Przez trzy tygodnie nie wiedziała, że ma zaszytą chustę

Kontrowersje

Pacjentka nie wiedziała, że po operacji ma zaszytą chustę

Do zaszycia chusty doszło podczas zabiegu operacyjnego 13 lutego w oddziale ginekologicznym. Wykonał go zespół doświadczonych lekarzy i pielęgniarek, składający się z dwóch lekarzy specjalistów ginekologii i położnictwa, jednego lekarza w trakcie specjalizacji z zakresu ginekologii i położnictwa, instrumentariuszki i pielęgniarki. Operatorem był lekarz specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa.

Dolegliwości po operacji

O tym, że coś poszło niepomyślnie podczas operacji wyszło na jaw dopiero 6 marca, czyli trzy tygodnie później, gdy kobieta z dolegliwościami ponownie pojawiła się w szpitalu. - Na podstawie badania RTG jamy brzusznej stwierdzono obecność ciała obcego (chusty). W dniu 7 marca pacjentka była operowana przez inny zespół specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa oraz chirurgii. Przebieg zabiegu i okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. W dniu 19 marca pacjentkę wypisano do domu - mówi Dariusz Oleński, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej.

Dyrektor dodaje, że bezpośrednio po otrzymaniu informacji o ponownej hospitalizacji pacjentki powołał czteroosobowy zespół ekspertów, którego zadaniem było wyjaśnienie zdarzenia. I 20 marca otrzymał raport z pracy zespołu. – Do zabiegu pacjentka była znieczulana przez zespół: lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Stan narzędzi i materiałów opatrunkowych przed i po zabiegu operacyjnym sprawdzała pielęgniarka instrumentująca, odnotowując w „protokole operacyjnym” „zgadza się” i podpisując się pod tą adnotacją. Potwierdzeniem są również naklejone na protokole nalepki ze sterylnych pakietów oraz „protokół zgodności materiału opatrunkowego”. Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej nie stwierdzono żadnych powikłań w okresie pooperacyjnym – wyjaśnia dyrektor Oleński.

Troje winnych

Dowiadujemy się, że na podstawie przeprowadzonego przez szpital postępowania wyjaśniającego stwierdzono, że podczas zabiegu operacyjnego doszło do poważnego zdarzenia niepożądanego. Nie stwierdzono jednak zaniedbań w zakresie przestrzegania obowiązujących procedur w jego trakcie – poszczególne kroki opisane w procedurach zostały zachowane. Jak informuje dyrektor bialskiego szpitala, członkowie personelu odpowiedzialni za powstanie tej sytuacji ponieśli już konsekwencje.

- Do zdarzenia niepożądanego doszło w wyniku nieumyślnego percepcyjnego błędu instrumentariuszki, skutkującego niewłaściwym policzeniem chust operacyjnych, nieprawidłowej rewizji pola operacyjnego. U pacjentki w wyniku zdarzenia niepożądanego nie doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Instrumentariuszka, bezpośrednio odpowiedzialna za stan narzędzi i materiałów przed i po zabiegu operacyjnym, otrzymała wypowiedzenie umowy o pracę. Pielęgniarka będąca członkiem zespołu operacyjnego, współodpowiedzialna za sprawdzenie ilości wykorzystanego materiału opatrunkowego, otrzymała naganę. Lekarz będący głównym operatorem za nieprawidłową rewizję pola operacyjnego otrzymał upomnienie.

Czytaj więcej w papierowym i cyfrowym wydaniu tygodnika "Podlasiak" nr 21 od 21 marca

Monika Pawluk