Formularz zgłoszeniowy uczestnika konkursu 
pt. „Znani i nieznani z Podlasia – biografie naszych babć i dziadków”
VI edycja 

1.	Imię i nazwisko:
2.	Kategoria wiekowa według regulaminu: 
3.	Adres:
4.	Numer telefonu:
5.	Nazwa szkoły/biblioteki/imię i nazwisko nauczyciela, bibliotekarza lub opiekuna
6.	E-mail:
7.	Godło lub pseudonim:
OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego warunki.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Organizatorów (Miejską Bibliotekę Publiczną w Białej Podlaskiej, ul. Warszawska 12 a, Starostwo Powiatowe w Białej Podlaskiej, ul. Brzeska 41) moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby Konkursu, w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu zgodnie z przepisami art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. Nr 101 poz. 1000 z późniejszymi zmianami). Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich dobrowolnie podanych danych osobowych oraz ich poprawiania i usuwania.
3. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku przez Miejską Bibliotekę Publiczną w Białej Podlaskiej, ul. Warszawska 12a, Starostwo Powiatowe w Białej Podlaskiej, ul. Brzeska 41, utrwalonego podczas ogłoszenia wyników i wręczania nagród. Wizerunek przetwarzany będzie wyłącznie w celach związanych z upublicznieniem relacji oraz promocją i może zostać opublikowany na stronach internetowych Organizatorów (www.mbp.org.pl, www.powiatbialski.eu), profilach w serwisie Facebook oraz w lokalnych mediach. 
4. Miejska Biblioteka Publiczna w Białej Podlaskiej, ul. Warszawska 12a pragnie poinformować, że serwery serwisu Facebook znajdują się w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, gdzie obowiązują inne przepisy z zakresu ochrony danych osobowych, które w szczególności mogą nie zapewniać dostatecznego poziomu ochrony. Pani/Pana dane zostaną przetransferowane przez serwis Facebook na jego serwery w celu stworzenia kopii zapasowej oraz w celach związanych z działalnością serwisu. 
5. Oświadczam, iż jestem autorem/autorką załączonej pracy, a także nie są mi znane jakiekolwiek prawa osób trzecich, które mogłyby zostać naruszone poprzez zgłoszenie mojej pracy do Konkursu. 
6. Wyrażam zgodę na wyłączne, nieograniczone i bezpłatne używanie pracy konkursowej do celów promocyjnych oraz przekazanie praw majątkowych na rzecz Organizatora. 

Miejscowość, data………………………………………………………………………………. 
(czytelny własnoręczny podpis uczestnika/ rodzica uczestnika)